医療関係者向けお申し込み

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参照施設の登録方法

STEP1

このページの下部にある書式ダウンロードより様式1~5をダウンロードし
記入例を参照しつつ記入してください。

※接続機器確認書は台数分提出ください。

STEP2

ふじのくにバーチャル・メガ・ホスピタル協議会宛に郵送ください。

※中に署名か押印が必要なものがありますので、必ず郵送ください。
〒420-8527 静岡市葵区北安東4丁目27番1号
静岡県立総合病院 地域医療ネットワークセンター

STEP3

CDが郵送され、記入したメールアドレス宛てに
ID・パスワードが届きますので、セットアップしてください。

STEP4

テスト患者が開示されていますので参照できるかどうかご確認ください。

開示依頼方法

病院によって詳細は違います。ここでは一般的な流れをご説明します。

STEP1

患者様にふじのくにねっとに登録しているかご確認をお願いします。

(ご本人にお聞きください。確認できないようであれば(2)のステップへ)

確認できない

STEP2

登録説明申込書を説明の
上記入頂いてください。

確認できた

STEP3

開示依頼票を参照施設側で記入の上、患者様が開示施設受診時に
ご持参頂くか、郵送して下さい。お急ぎの場合はFAX送信でも結構です。

(登録説明申込書がある場合、申込書部分を一緒にFAX下さい。)

STEP4

開示致します。

書式ダウンロード ― 参照施設申請書 ―

様式1 協議会入会申込書兼参加申し込み書
(PDF)
様式1 協議会入会申込書兼参加申し込み書
(Word)
様式2 利用者一覧表
(PDF)
様式2 利用者一覧表
(Word)
様式3 参加同意兼誓約書
(PDF)
※参加同意兼誓約書(様式3)には、自筆の署名及び捺印が必要です。
様式3 参加同意兼誓約書
(Word)
※参加同意兼誓約書(様式3)には、自筆の署名及び捺印が必要です。
様式4 接続機器確認書(パソコン用)
(PDF)
様式4 接続機器確認書(iPad用)
(PDF)
※接続台数が複数の場合は接続台数分の接続機器確認書(様式4)を作成してください。
様式4 接続機器確認書(パソコン用)
(Word)
様式4 接続機器確認書(iPad用)
(Word)
※接続台数が複数の場合は接続台数分の接続機器確認書(様式4)を作成してください。
様式5 運用管理規程の雛形
(PDF)
様式5 運用管理規程の雛形
(Word)
利用者(管理者)変更届
(PDF)
利用者(管理者)変更届
(Word)
退会申込書
(PDF)
退会申込書
(Word)

書式ダウンロード ― 患者様向け・広報用書類 ―

書式ダウンロード ― 規程等 ―

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